ANEXĂ
(Anexa la Ordinul nr. 848/2020)
SOCIETATEA COOPERATIVĂ . . . . . . . . . . (felul și denumirea)

Adresa sediului social . . . . . . . . . .

Județul . . . . . . . . . .

CUI . . . . . . . . . .
Cont bancar nr. . . . . . . . . . .

Telefon . . . . . . . . . .

E-mail . . . . . . . . . .

Către

AGENȚIA JUDEȚEANĂ PENTRU PLĂȚI ȘI INSPECȚIE SOCIALĂ . . . . . . . . . .

CERERE
Subsemnatul,.........., în calitate de administrator/reprezentant legal al.........., cu sediul social în localitatea.........., str........... nr..........., județul/sectorul.........., identificat cu CI/BI seria.......... nr..........., CNP.........., în conformitate cu prevederile Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 30/2020 pentru modificarea și completarea unor acte normative, precum și pentru stabilirea unor măsuri în domeniul protecției sociale în contextul situației epidemiologice determinate de răspândirea coronavirusului SARS-CoV-2, aprobată cu modificări și completări prin Legea nr. 59/2020, cu completările ulterioare, vă solicit acordarea indemnizației pentru suspendarea temporară a convențiilor individuale de muncă, pentru un număr de.......... persoane, în sumă totală de.......... lei (brut), aferentă perioadei.........., ca urmare a întreruperii activității, determinată de efectele epidemiei de coronavirus SARS-CoV-2, pe perioada stării de urgență/stării de alertă și a prelungirii acestora.

Plata se efectuează în contul societății cooperative nr. . . . . . . . . . . deschis la Banca . . . . . . . . . . .

Anexez:

□ declarația pe propria răspundere privind întreruperea temporară a activității total sau parțial ca urmare a măsurilor luate pentru prevenirea și limitarea efectelor epidemiei de coronavirus SARS-CoV-2 (anexa A);
□ tabel cu activitățile restricționate potrivit hotărârilor Guvernului referitoare la declararea stării de alertă și a prelungirii acesteia și măsurile care se aplică pentru prevenirea și combaterea efectelor pandemiei de COVID-19 (anexa B);

□ lista persoanelor care urmează să beneficieze de indemnizație (anexa C).

Data . . . . . . . . . .
Numele și prenumele (în clar) . . . . . . . . . .
Administrator/Reprezentant legal
Semnătura . . . . . . . . . .
ANEXA A
SOCIETATEA COOPERATIVĂ . . . . . . . . . . (felul și denumirea)

Adresa sediului social . . . . . . . . . .

Județul . . . . . . . . . .

CUI . . . . . . . . . .

Cont bancar nr. . . . . . . . . . .

Telefon . . . . . . . . . .
E-mail . . . . . . . . . .

DECLARAȚIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE
Subsemnatul,.........., în calitate de administrator/reprezentant legal al.........., cu sediul social în localitatea.........., str........... nr..........., județul/sectorul.........., identificat cu CI/BI seria.......... nr..........., CNP.........., cunoscând prevederile art. 326 din Codul penal cu privire la falsul în declarații, declar prin prezenta, pe propria răspundere, că activitatea a fost întreruptă ca urmare1 a:

1 Se va bifa căsuța corespunzătoare situației în care se află.

□ restricțiilor impuse prin anexa nr. 3 "Măsuri pentru diminuarea impactului tipului de risc" la Hotărârea Guvernului nr. 856/2020, cu modificările și completările ulterioare, și la Hotărârea Guvernului nr. 967/2020;

□ activitatea desfășurată este restricționată sau închisă, ca urmare a hotărârii comitetului județean/al municipiului București pentru situații de urgență, pe care o atașez, în copie, la prezenta declarație.

Declar că activitatea desfășurată se menține întreruptă și se înscrie în domeniul/domeniile cu restricții de activitate, conform anexei B la cerere.

Data . . . . . . . . . .
Numele și prenumele (în clar) . . . . . . . . . .
Administrator/Reprezentant legal
Semnătura . . . . . . . . . .
ANEXA B
TABEL - ANEXĂ LA DECLARAȚIA PE PROPRIA RĂSPUNDERE
cu activitățile restricționate potrivit hotărârilor Guvernului referitoare la declararea stării de alertă și a prelungirii acesteia și măsurile care se aplică pentru prevenirea și combaterea efectelor pandemiei de COVID-19Domenii în care activitatea/activitățile este/sunt interzisă/interzise1:	Cod/Coduri CAEN aferent(e) activității2
• Organizarea și desfășurarea de mitinguri, demonstrații, procesiuni, concerte sau alte tipuri de întruniri în spații deschise, precum și a întrunirilor de natura activităților culturale, științifice, artistice, sportive sau de divertisment în spații închise, cu excepția celor organizate și desfășurate potrivit Hotărârii Guvernului nr. 856/2020, cu modificările și completările ulterioare, și Hotărârii Guvernului nr. 967/2020	
• Desfășurarea de reuniuni cu prilejul unor sărbători, aniversări, petreceri în spații închise și/sau deschise, publice și/sau private	
• Organizarea de evenimente private (nunți, botezuri, mese festive etc.) în spații închise, cum ar fi, fără a se limita la acestea, saloane, cămine culturale, restaurante, baruri, cafenele, săli/corturi de evenimente	
• Organizarea de evenimente private (nunți, botezuri, mese festive etc.) în spații deschise, cum ar fi, fără a se limita la acestea, saloane, cămine culturale, restaurante, terase, baruri, cafenele, săli/corturi de evenimente	
• Activitatea în baruri, cluburi și discoteci	
• Exploatarea locurilor de joacă, a sălilor de jocuri, precum și a activității barurilor, cluburilor și discotecilor în interiorul centrelor comerciale în care își desfășoară activitatea mai mulți operatori economici	
• Activitatea operatorilor economici desfășurată în spații închise în următoarele domenii: activități în piscine, locuri de joacă și săli de jocuri	
Domenii în care activitatea/activitățile este/sunt restricționată/restricționate:	Cod/Coduri CAEN aferent(e) activității
• Activitățile de pregătire fizică în cadrul structurilor și bazelor sportive, definite conform Legii educației fizice și sportului nr. 69/2000, cu modificările și completările ulterioare, constând în cantonamente, antrenamente și competiții sportive organizate pe teritoriul României, pot fi desfășurate numai în condițiile stabilite prin ordinul comun al ministrului tineretului și sportului și al ministrului sănătății, emis în temeiul art. 43 și al art. 71 alin. (2) din Legea nr. 55/2020, cu modificările și completările ulterioare.	
• Competițiile sportive se pot desfășura pe teritoriul României fără spectatori, numai în condițiile stabilite prin ordinul comun al ministrului tineretului și sportului și al ministrului sănătății, emis în temeiul art. 43 și al art. 71 alin. (2) din Legea nr. 55/2020, cu modificările și completările ulterioare.	
• Numai în condițiile stabilite prin ordinul comun al ministrului tineretului și sportului și al ministrului sănătății, emis în temeiul art. 43 și al art. 71 alin. (2) din Legea nr. 55/2020, cu modificările și completările ulterioare	
• Desfășurarea de către sportivii profesioniști, legitimați și/sau de performanță a activităților de pregătire fizică în bazine acoperite sau aflate în aer liber, iar activitățile de pregătire fizică în spații închise sunt permise numai cu respectarea regulilor de distanțare între participanți, astfel încât să se asigure minimum 7 mp/persoană.	
• Activitățile instituțiilor muzeale, bibliotecilor, librăriilor, cinematografelor, studiourilor de producție de film și audiovizual, instituțiilor de spectacole și/sau concerte, școlilor populare, de artă și de meserii, precum și evenimentele culturale în aer liber se pot desfășura numai în condițiile stabilite prin ordin comun al ministrului culturii și al ministrului sănătății, emis în temeiul art. 44 și al art. 71 alin. (2) din Legea nr. 55/2020, cu modificările și completările ulterioare.	
• Organizarea și desfășurarea activității în cadrul cinematografelor, instituțiilor de spectacole și/sau concerte sunt permise cu participarea publicului până la 50% din capacitatea maximă a spațiului, dacă incidența cumulată în ultimele 14 zile a cazurilor din județ/localitate este mai mică sau egală cu 1,5/1.000 de locuitori, cu participarea publicului până la 30% din capacitatea maximă a spațiului, dacă incidența cumulată în ultimele 14 zile a cazurilor din județ/localitate este mai mare de 1,5 și mai mică sau egală cu 3/1.000 de locuitori și sunt interzise la depășirea incidenței de 3/1.000 de locuitori.	
• La nivelul județelor/localităților unde incidența cumulată în ultimele 14 zile a cazurilor este mai mică sau egală cu 1,5/1.000 de locuitori, organizarea și desfășurarea spectacolelor de tipul drive-in sunt permise numai dacă ocupanții unui autovehicul sunt membrii aceleiași familii sau reprezintă grupuri de până la 3 persoane, iar organizarea și desfășurarea în aer liber a spectacolelor, concertelor, festivalurilor publice și private sau a altor evenimente culturale sunt permise numai cu participarea a cel mult 300 de spectatori cu locuri pe scaune, aflate la distanță de minimum 2 metri unul față de celălalt, precum și cu purtarea măștii de protecție. Activitățile sunt interzise la nivelul județelor/localităților unde incidența cumulată în ultimele 14 zile a cazurilor este mai mare de 1,5/1.000 de locuitori.	
• Activitatea cultelor religioase, inclusiv a slujbelor și rugăciunilor colective, se desfășoară în interiorul și/sau în afara lăcașurilor de cult, cu respectarea regulilor de protecție sanitară, stabilite prin ordinul comun al ministrului sănătății și al ministrului afacerilor interne, emis în temeiul art. 45 și al art. 71 alin. (2) din Legea nr. 55/2020, cu modificările și completările ulterioare.	
• Organizarea de procesiuni și/sau pelerinaje religioase este permisă numai cu participarea persoanelor care au domiciliul sau reședința în localitatea unde se desfășoară respectiva activitate.	
• Activitățile recreative și sportive desfășurate în aer liber, cu excepția celor care se desfășoară cu participarea a cel mult 10 persoane care nu locuiesc împreună, stabilite prin ordin comun al ministrului sănătății, după caz, cu ministrul tineretului și sportului, ministrul mediului, apelor și pădurilor sau ministrul agriculturii și dezvoltării rurale	
• Organizarea de cursuri de instruire și workshopuri pentru adulți, inclusiv cele organizate pentru implementarea proiectelor finanțate din fonduri europene, cu un număr de participanți de maximum 25 de persoane în interior și de maximum 50 de persoane în exterior și cu respectarea normelor de sănătate publică stabilite în ordinul ministrului sănătății	
• Organizarea și desfășurarea activităților specifice din domeniul diplomatic, inclusiv la sediile misiunilor diplomatice și oficiilor consulare acreditate în România, astfel încât să fie asigurate o suprafață de minimum 4 mp pentru fiecare persoană participantă și respectarea regulilor de protecție sanitară	
• Organizarea de mitinguri și demonstrații cu un număr de participanți de maximum 100 de persoane în condițiile Legii nr. 60/1991 privind organizarea și desfășurarea adunărilor publice, republicată, și cu respectarea măsurilor prevăzute de Hotărârea Guvernului nr. 967/2020	
• Organizarea ceremoniilor oficiale dedicate Zilei Naționale a României în municipiul București, cu participarea a cel mult 400 de persoane, precum și în municipiile reședință de județ, cu participarea a cel mult 100 de persoane, fără participarea publicului și cu respectarea măsurilor prevăzute de Hotărârea Guvernului nr. 967/2020	
• Desfășurarea activităților de prevenire și combatere a pestei porcine africane prin vânători colective la care pot participa cel mult 20 de persoane	
• Activitatea cu publicul a operatorilor economici care desfășoară activități de preparare, comercializare și consum al produselor alimentare și/sau băuturilor alcoolice și nealcoolice, de tipul restaurantelor și cafenelelor, în interiorul clădirilor, este permisă fără a depăși 50% din capacitatea maximă a spațiului și în intervalul orar 6,00-23,00, în județele/localitățile unde incidența cumulată a cazurilor în ultimele 14 zile este mai mică sau egală cu 1,5/1.000 de locuitori, fără a depăși 30% din capacitatea maximă a spațiului și în intervalul orar 6,00-23,00, dacă incidența cumulată în ultimele 14 zile a cazurilor din județ/localitate este mai mare de 1,5 și mai mică sau egală cu 3/1.000 de locuitori și este interzisă la depășirea incidenței de 3/1.000 de locuitori. Se aplică și operatorilor economici care desfășoară activități în spațiile publice închise care au un acoperiș, plafon sau tavan și care sunt delimitate de cel puțin 2 pereți, indiferent de natura acestora sau de caracterul temporar sau permanent. Obligațiile sunt stabilite prin ordin al ministrului sănătății și al ministrului economiei, energiei și mediului de afaceri, emis în temeiul art. 71 alin. (2) din Legea nr. 55/2020, cu modificările și completările ulterioare.	
• Activitatea restaurantelor și a cafenelelor din interiorul hotelurilor, pensiunilor sau altor unități de cazare este permisă fără a depăși 50% din capacitatea maximă a spațiului și în intervalul orar 6,00-23,00, în județele/localitățile unde incidența cumulată a cazurilor în ultimele 14 zile este mai mică sau egală cu 1,5/1.000 de locuitori, fără a depăși 30% din capacitatea maximă a spațiului și în intervalul orar 6,00-23,00, dacă incidența cumulată în ultimele 14 zile a cazurilor din județ/localitate este mai mare de 1,5 și mai mică sau egală cu 3/1.000 de locuitori și doar pentru persoanele cazate în cadrul acestor unități în județele/localitățile unde este depășită incidența de 3/1.000 de locuitori în ultimele 14 zile. Se aplică și operatorilor economici care desfășoară activități în spațiile publice închise care au un acoperiș, plafon sau tavan și care sunt delimitate de cel puțin 2 pereți, indiferent de natura acestora sau de caracterul temporar sau permanent. Obligațiile sunt stabilite prin ordin al ministrului sănătății și al ministrului economiei, energiei și mediului de afaceri, emis în temeiul art. 71 alin. (2) din Legea nr. 55/2020, cu modificările și completările ulterioare.	
• În situația în care activitatea operatorilor economici care desfășoară activități de preparare, comercializare și consum al produselor alimentare și/sau băuturilor alcoolice și nealcoolice, de tipul restaurantelor și cafenelelor, în interiorul clădirilor, din interiorul hotelurilor, pensiunilor sau altor unități de cazare, este restricționată sau închisă, se permit prepararea hranei și comercializarea produselor alimentare și băuturilor alcoolice și nealcoolice care nu se consumă în spațiile respective.	
• Prepararea, comercializarea și consumul produselor alimentare și băuturilor alcoolice și nealcoolice sunt permise în spațiile special destinate dispuse în exteriorul clădirilor, în aer liber, cu excepția celor prevăzute la art. 6 pct. 3 din Hotărârea Guvernului nr. 967/2020, cu asigurarea unei distanțe de minimum 2 metri între mese și participarea a maximum 6 persoane la o masă, dacă sunt din familii diferite, și cu respectarea măsurilor de protecție sanitară stabilite prin ordin comun al ministrului sănătății, al ministrului economiei, energiei și mediului de afaceri și al președintelui Autorității Naționale Sanitare Veterinare și pentru Siguranța Alimentelor, emis în temeiul art. 71 alin. (2) din Legea nr. 55/2020, cu modificările și completările ulterioare.	
• Transportul aerian se desfășoară cu respectarea măsurilor și restricțiilor referitoare la igiena și dezinfecția spațiilor comune, echipamentelor, mijloacelor de transport și aeronavelor, procedurile și protocoalele din interiorul aeroporturilor și aeronavelor, regulile de conduită pentru personalul operatorilor aeroportuari, aerieni și pentru pasageri, precum și privitor la informarea personalului și pasagerilor, în scopul prevenirii contaminării pasagerilor și personalului ce activează în domeniul transportului aerian, stabilite prin ordin comun al ministrului transporturilor, infrastructurii și comunicațiilor, al ministrului afacerilor interne și al ministrului sănătății, emis în temeiul art. 32, 33 și art. 71 alin. (2) din Legea nr. 55/2020, cu modificările și completările ulterioare.	
• Transportul feroviar se desfășoară cu respectarea măsurilor și restricțiilor referitoare la igiena și dezinfecția spațiilor comune din gări, halte, stații sau puncte de oprire, a echipamentelor și garniturilor de tren, procedurile și protocoalele din interiorul gărilor, haltelor, stațiilor sau punctelor de oprire, dar și în interiorul vagoanelor și garniturilor de tren, gradul și modul de ocupare a materialului rulant, regulile de conduită pentru personalul operatorilor și pentru pasageri, precum și privitor la informarea personalului și pasagerilor, în scopul prevenirii contaminării pasagerilor și personalului ce activează în domeniul transportului feroviar, stabilite prin ordin comun al ministrului transporturilor, infrastructurii și comunicațiilor, al ministrului afacerilor interne și al ministrului sănătății, emis în temeiul art. 32, 34 și art. 71 alin. (2) din Legea nr. 55/2020, cu modificările și completările ulterioare.	
• Transportul rutier se desfășoară cu respectarea măsurilor și restricțiilor referitoare la igiena și dezinfecția mijloacelor de transport persoane, procedurile și protocoalele din interiorul mijloacelor de transport, gradul și modul de ocupare a mijloacelor de transport, regulile de conduită pentru personalul operatorilor și pentru pasageri, precum și privitor la informarea personalului și pasagerilor, în scopul prevenirii contaminării pasagerilor și personalului ce activează în domeniul transportului rutier, stabilite prin ordin comun al ministrului transporturilor, infrastructurii și comunicațiilor, al ministrului afacerilor interne și al ministrului sănătății, emis în temeiul art. 32, 35 și art. 71 alin. (2) din Legea nr. 55/2020, cu modificările și completările ulterioare.	
• Transportul naval se desfășoară cu respectarea măsurilor și restricțiilor referitoare la igiena și dezinfecția navelor de transport persoane, procedurile și protocoalele din interiorul navelor de transport persoane, gradul și modul de ocupare a navelor de transport persoane, regulile de conduită pentru personalul operatorilor și pentru pasageri, precum și privitor la informarea personalului și pasagerilor, în scopul prevenirii contaminării pasagerilor și personalului ce activează în domeniul transportului naval, stabilite prin ordin comun al ministrului transporturilor, infrastructurii și comunicațiilor, al ministrului afacerilor interne și al ministrului sănătății, emis în temeiul art. 32, 36 și art. 71 alin. (2) din Legea nr. 55/2020, cu modificările și completările ulterioare.	
• Transportul intern și internațional de mărfuri și persoane se desfășoară cu respectarea prevederilor din ordinul comun al ministrului transporturilor, infrastructurii și comunicațiilor, al ministrului afacerilor interne și al ministrului sănătății, emis în temeiul art. 37 din Legea nr. 55/2020, cu modificările și completările ulterioare.	
• Operatorii economici care desfășoară activități de jocuri de noroc au obligația să respecte orarul de lucru cu publicul și restricțiile stabilite prin hotărâre a Comitetului Național pentru Situații de Urgență, la propunerea Grupului de suport tehnico-științific privind gestionarea bolilor înalt contagioase pe teritoriul României sau a comitetului județean/al municipiului București pentru situații de urgență. Măsurile se stabilesc pentru unitățile administrativ-teritoriale în care se constată o răspândire comunitară intensă a virusului și/sau un număr în creștere al persoanelor infectate cu virusul SARS-CoV-2.	
• Activitatea în creșe și afterschool-uri este permisă numai cu respectarea condițiilor stabilite prin ordin comun al ministrului educației și cercetării, al ministrului muncii și protecției sociale și al ministrului sănătății, emis în temeiul art. 71 alin. (2) din Legea nr. 55/2020, cu modificările și completările ulterioare.	
• Activități de administrare a ștrandurilor exterioare, a piscinelor exterioare sau sălilor de sport/fitness cu obligația de a respecta normele de prevenire stabilite prin ordinul comun al ministrului tineretului și sportului și al ministrului sănătății, emis în temeiul art. 71 alin. (2) din Legea nr. 55/2020, cu modificările și completările ulterioare	
• Activități de jocuri de noroc, îngrijire personală, primire turistică cu funcțiuni de cazare, precum și activități de lucru în birouri cu spații comune în sistem deschis cu obligația de a respecta normele de prevenire stabilite prin ordinul comun al ministrului economiei, energiei și mediului de afaceri și al ministrului sănătății, emis în temeiul art. 71 alin. (2) din Legea nr. 55/2020, cu modificările și completările ulterioare, în baza căruia își pot desfășura activitatea	
• Activități de tratament balnear cu obligația de a respecta normele de prevenire stabilite prin ordinul ministrului sănătății, emis în temeiul art. 71 alin. (2) din Legea nr. 55/2020, cu modificările și completările ulterioare	
• Se suspendă activitatea piețelor agroalimentare în spații închise, târgurilor, bâlciurilor și a talciocurilor, definite potrivit art. 7 alin. (1) din Hotărârea Guvernului nr. 348/2004 privind exercitarea comerțului cu produse și servicii de piață în unele zone publice, cu modificările și completările ulterioare. Prin excepție, se permite activitatea piețelor agroalimentare, inclusiv a piețelor volante ce pot fi organizate în zone publice deschise, cu respectarea normelor de protecție sanitară.	
Alte domenii3
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .	
1 Se va bifa căsuța corespunzătoare domeniului.

2 Se completează de către solicitant codul/codurile CAEN corespunzătoare.

3 Se completează activitatea restricționată ca urmare a actelor normative emise de administrația publică centrală și/sau a hotărârilor comitetului județean/al municipiului București pentru situații de urgență și perioada pe care a fost instituită restricția.

Data . . . . . . . . . .
Numele și prenumele (în clar) . . . . . . . . . .
Administrator/Reprezentant legal
Semnătura . . . . . . . . . .
ANEXA C
LISTA
persoanelor care urmează să beneficieze de indemnizația acordată în baza art. XV alin. (1) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 30/2020, aprobată cu modificări și completări prin Legea nr. 59/2020, cu completările ulterioare, și a Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 32/2020, aprobată cu modificări și completări prin Legea nr. 60/2020, pe perioada suspendării temporare a convențiilor individuale de muncă
Nr. crt.	Numele și prenumele	CNP	Numărul și data convenției individuale de muncă	Data suspendării convenției	Nr. de zile pentru care se solicită indemnizația	Cuantumul brut al indemnizației (lei) (75% din câștigul salarial mediu brut prevăzut de Legea bugetului asigurărilor sociale de stat nr. 6/2020)
1.						
2.						
. . .						
TOTAL					. . .*)
*) Total sumă ce va fi plătită de agenția pentru plăți și inspecție socială.

Data . . . . . . . . . .
Numele și prenumele (în clar) . . . . . . . . . .
Administrator/Reprezentant legal
Semnătura . . . . . . . . . .